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DECLARACION DE VOLUNTAD ANTICIPADA
NOMBRE COMPLETO DEL OTORGANTE
 
NACIONALIDAD FECHA NACIMIENTO
 
CLAVE DE POBLACION("CURP")
 
EDO. CIVIL OCUPACION
 
DOMICILIO
 
COLONIA DELEGACION
 
CODIGO POSTAL TELEFONOS
 
CORREO ELECTRONICO
 
NOMBRE DEL PADRE
 
NOMBRE DE LA MADRE
 
DONACION DE ORGANOS  
SI
 
NO
   
 
NOMBRE DEL PRIMER REPRESENTANTE
 
DOMICILIO
 
COLONIA   DELEGACION
 
CODIGO POSTAL   TELEFONOS
 
CORREO ELECTRONICO
 
NOMBRE DEL REPRESENTANTE SUSTITUTO
 
DOMICILIO
 
COLONIA   DELEGACION
 
CODIGO POSTAL   TELEFONOS
 
CORREO ELECTRONICO
 
 
 
Arenal No. 7, Col. Hacienda de Guadalupe Chimalistac, C.P. 01050, Del. Álvaro Obregón, México D.F.
Tels.: 5554-9980, 5554-9858 y 5554-7118.
E-mail: not190@prodigy.net.mx www.notaria190df.com.mx
 
 
 

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